Dado el mayor entendimiento de los beneficios del tratamiento muy temprano para aquellos con diabetes tipo 1 (T1D), incluyendo terapias potencialmente preventivas, el cribado para T1D ahora es un componente importante del manejo de la enfermedad.1 La necesidad de un cribado temprano solo ha sido aumentada por la aprobación de la FDA de teplizumab, el primer fármaco demostrado para retrasar el inicio de la etapa 3 de T1D.2
El cribado tiene varios beneficios, incluyendo la capacidad de:3
Reducir el trauma de un diagnóstico agudo para los pacientes y sus familias
Disminuir la incidencia de cetoacidosis diabética (DKA) en el diagnóstico en niños con un riesgo genético de T1D, quienes son luego seguidos de cerca. La identificación temprana puede reducir la tasa de DKA del 30–60% entre los pacientes que no se someten a un cribado temprano a menos del 5% en poblaciones cribadas.4 Esto es particularmente importante dado que la DKA en el inicio de T1D está asociada con un mayor riesgo de mortalidad, hospitalizaciones más largas, mayores requerimientos de insulina, un período de remisión más corto y un peor control glucémico con el tiempo.3
Fomentar que los cuidadores sean más conscientes de los síntomas clínicos que indican el inicio de T1D, lo que lleva a un seguimiento más rápido con los proveedores de atención médica
Proporcionar tiempo para que los pacientes y cuidadores aprendan sobre T1D y las modificaciones en el estilo de vida requeridas antes de que la enfermedad clínica se manifieste
Identificar pacientes para terapias preventivas
Identificar pacientes que pueden ser elegibles para ensayos clínicos
Varios estudios a gran escala muestran que el cribado a nivel de población, incluyendo el cribado de factores de riesgo genéticos entre recién nacidos, es factible y efectivo.5
Como se mencionó anteriormente, el desarrollo de autoanticuerpos de los islotes precede los síntomas y el diagnóstico clínico de T1D por meses o incluso años, y esta etapa subclínica es lo que hace posible el cribado. Se han descrito varios autoanticuerpos de los islotes, pero solo unos pocos han sido incorporados en el cribado.6 La Asociación Americana de Diabetes (ADA) actualmente recomienda el cribado para T1D presintomática con una prueba de sangre para medir 4 autoanticuerpos de los islotes principales asociados con T1D (IAs): insulina (IAA), descarboxilasa del ácido glutámico 65 (GAD65), antígeno asociado al insulinoma-2 (IA-2) y transportador de zinc 8 (ZnT8).6
La ADA también recomienda pruebas estandarizadas de IA para adultos con diabetes que tienen factores de riesgo fenotípicos que se superponen con los de T1D (por ejemplo, edad más joven al diagnóstico, pérdida de peso no intencional, cetoacidosis, o tiempo corto hasta el tratamiento con insulina).6 Se debe considerar el cribado para individuos de todas las edades que tienen un historial de enfermedades autoinmunes y/o historial familiar de estas condiciones. Las condiciones autoinmunes más comunes asociadas con el riesgo de T1D son la enfermedad celíaca, la tiroiditis de Hashimoto, la enfermedad de Graves, pero también se deben tener en cuenta otras condiciones autoinmunes.6
Los pacientes con múltiples autoanticuerpos de los islotes deben ser referidos a un centro especializado para una evaluación adicional, incluyendo la consideración de un ensayo clínico o terapia aprobada para potencialmente retrasar el desarrollo de la diabetes clínica.6
La mayoría de las pautas en Estados Unidos recomiendan el cribado de individuos con historial familiar o en el contexto de un ajuste de investigación; sin embargo, ahora se están tomando en cuenta consideraciones para el cribado en la población general. Por ejemplo, las pautas de la Sociedad Internacional para la Diabetes Pediátrica y Adolescente (ISPAD) llaman a un cribado general y dirigido, señalando que el cribado de niños entre las edades de 2 y 6 años puede proporcionar la sensibilidad óptima. No está claro con qué frecuencia se debe realizar el cribado en niños de alto riesgo o cuándo y cómo realizar el cribado en adultos.7
Varios programas de cribado están disponibles a niveles locales y nacionales. TrialNet es un registro nacional que proporciona kits de prueba para el hogar e informa los resultados en un lenguaje accesible para los pacientes, destacando las implicaciones.
Además, hay varios otros programas de detección locales disponibles, incluyendo ASK, PLEDGE y CASCADE.11 La detección también está disponible a través de laboratorios clínicos, y se puede encontrar más información en la sección de Lectura y Recursos.
Como muestra la Tabla 1, los resultados de la prueba de cribado determinan la etapa de diabetes del individuo.
Datos agrupados de estudios prospectivos entre niños con múltiples IAs identificaron un riesgo agregado de progresión a diabetes después de 10 años del 69.7% (intervalo de confianza [IC] del 95% [CI]%, 65.1–74.3) en niños con un solo IA en comparación con el 0.4% en niños sin IAs (IC del 95%, 0.2–0.6).9 La figura 1 muestra el riesgo de progresión clínica basado en los hallazgos del cribado.
Niños con un riesgo genético de T1D en la etapa 1 con ≥2 autoanticuerpos, normoglucemia y sin síntomas tienen un riesgo de 5 años del 44% de progresar a la etapa 3, un riesgo de 10 años del 70% y un riesgo de por vida del 100%. El riesgo para aquellos en la etapa 2 con ≥2 autoanticuerpos e intolerancia a la glucosa o disglicemia pero sin síntomas es del 75% a los 5 años y del 100% durante su vida.1,9
La tabla 2 destaca el seguimiento recomendado después del cribado. Las herramientas de monitoreo clínico, incluyendo la autoevaluación mediante punciones en el dedo y pruebas con glucómetros domésticos; hemoglobina glicosilada (HbA1c); pruebas de tolerancia oral a la glucosa (OGTT); y monitores continuos de glucosa también deben utilizarse para evaluar la progresión de la T1D y ayudar a retrasar el inicio de la enfermedad.10 Recomendaciones más específicas de Breakthrough T1D (anteriormente JDRF) sobre monitoreo y seguimiento, específicamente para individuos que resultan positivos para un autoanticuerpo de islotes, así como para aquellos en la etapa 1 y etapa 2, están actualmente en desarrollo, y se ampliarán sobre las reflejadas en la Tabla 2.
El cribado tiene limitaciones. No puede proporcionar un cronograma definitivo para el diagnóstico. Además, los resultados pueden causar un aumento de la ansiedad y el estrés psicológico en los pacientes y sus familias, aunque esto se puede abordar con educación y asesoramiento.12,13
También existen barreras para los pacientes y las familias, incluyendo transporte, miedo, preocupación por un efecto psicológico negativo basado en los hallazgos, y una falta de conocimiento sobre los beneficios del cribado. Las barreras clínicas incluyen el conocimiento del cribado por parte del clínico y la reticencia a ofrecerlo, dado el estrés que puede causar a los pacientes y sus familias.14
Superar las barreras al cribado requiere mejorar la educación de los estudiantes de medicina y los residentes sobre los beneficios del cribado temprano, y educación para los médicos de atención primaria y endocrinólogos sobre cómo aconsejar a los pacientes y sus familias sobre los beneficios del cribado.
Es importante que los clínicos eduquen a las familias sobre la importancia del cribado, utilizando un modelo de toma de decisiones compartida.
Los clínicos tienen un papel importante en superar la reticencia de los pacientes/familias al cribado. Aquí hay algunas sugerencias15–17:
