Detección y Diagnóstico Tempranos
Dado el creciente entendimiento de los beneficios del tratamiento muy temprano para quienes tienen diabetes tipo 1 (DT1), incluyendo terapias potencialmente preventivas, la detección de la DT1 es ahora un componente importante del manejo de la enfermedad¹. La necesidad de una detección temprana se ha intensificado con la aprobación por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA) de teplizumab, el primer medicamento demostrado para retrasar la aparición de la DT1 en estadio 3².
La detección tiene varios beneficios, incluyendo la capacidad de³:
Reducir el trauma de un diagnóstico agudo para los pacientes y sus familias.
• Disminuir la incidencia de cetoacidosis diabética (CAD) en el momento del diagnóstico en niños con riesgo genético de DT1, quienes son monitoreados de cerca. La identificación temprana puede reducir la tasa de CAD del 30 % - 60 % en pacientes que no se someten a una detección temprana a menos del 5 % en poblaciones examinadas⁴. Esto es particularmente importante dado que la CAD al inicio de la DT1 está asociada con un mayor riesgo de mortalidad, hospitalizaciones más prolongadas, mayores requerimientos de insulina, un período de remisión más corto y un peor control glucémico con el tiempo³.
Alentar a los cuidadores a estar más atentos a los síntomas clínicos que indican el inicio de la DT1, lo que lleva a un seguimiento más rápido con los proveedores de atención médica.
Brindar tiempo para que los pacientes y cuidadores aprendan sobre la DT1 y las modificaciones en el estilo de vida necesarias antes de que la enfermedad clínica se manifieste.
Identificar pacientes para terapias preventivas.
Identificar pacientes que puedan ser elegibles para ensayos clínicos.
Varios estudios a gran escala muestran que la detección poblacional, incluyendo el cribado de factores de riesgo genético en recién nacidos, es factible y efectiva⁵.
Como se mencionó anteriormente, el desarrollo de autoanticuerpos de los islotes precede los síntomas y el diagnóstico clínico de la DT1 por meses o incluso años, y esta etapa subclínica es lo que hace posible la detección. Se han descrito varios autoanticuerpos de los islotes, pero solo algunos han sido incorporados en los protocolos de detección⁶.
La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda actualmente la detección de la DT1 presintomática mediante un análisis de sangre para medir 4 autoanticuerpos principales asociados con la DT1 (IAbs): insulina (IAA), descarboxilasa del ácido glutámico 65 (GAD65), antígeno-2 asociado a insulinoma (IA-2) y transportador de zinc 8 (ZnT8)⁶.
La ADA también recomienda pruebas estandarizadas de autoanticuerpos para adultos con diabetes que tienen factores de riesgo fenotípicos que se superponen con los de la DT1 (p. ej., edad más joven al momento del diagnóstico, pérdida de peso no intencional, cetoacidosis o un corto período hasta el inicio del tratamiento con insulina)⁶. También debe considerarse la detección en personas de todas las edades con antecedentes de enfermedades autoinmunes y/o antecedentes familiares de estas condiciones. Las enfermedades autoinmunes más comúnmente asociadas con el riesgo de DT1 son la enfermedad celíaca, la tiroiditis de Hashimoto y la enfermedad de Graves, aunque otras condiciones autoinmunes también deben ser tenidas en cuenta⁶.
Los pacientes con múltiples autoanticuerpos de islotes deben ser derivados a un centro especializado para una evaluación más detallada, incluida la consideración de un ensayo clínico o una terapia aprobada para potencialmente retrasar el desarrollo de la diabetes clínica⁶.
La mayoría de las guías en EE. UU. recomiendan la detección en individuos con antecedentes familiares de estas condiciones o en el contexto de una investigación. Sin embargo, actualmente se están considerando estrategias de detección en la población general. Por ejemplo, las directrices de la Sociedad Internacional de Diabetes Pediátrica y Adolescente (ISPAD) proponen una detección tanto poblacional como dirigida, señalando que examinar a los niños entre los 2 y 6 años puede proporcionar una sensibilidad óptima. No está claro con qué frecuencia se debe realizar la detección en niños de alto riesgo ni cuándo y cómo examinar a los adultos⁷.
Existen varios programas de detección a nivel local y nacional. TrialNet es un registro nacional que proporciona kits de prueba en el hogar y reporta resultados en un lenguaje comprensible para el paciente, resaltando sus implicaciones.
TrilNet
Este programa de investigación basado en la detección y ensayos clínicos está disponible para personas con mayor riesgo de desarrollar DT1 según antecedentes familiares o pruebas previas de autoanticuerpos. Son elegibles aquellos:
- Entre 2.5 y 45 años con un familiar de primer grado con DT1.
- Entre 2.5 y 20 años con un familiar de segundo grado con DT1.
- Entre 2.5 y 45 años que hayan dado positivo para ≥1 autoanticuerpo relacionado con DT1 fuera de TrialNet⁸.
Además, existen otros programas locales de detección, como ASK, PLEDGE y CASCADE⁹-¹¹. No se necesita derivación de un proveedor de salud. La detección también está disponible a través de laboratorios clínicos, que requieren una orden médica. La segunda tabla a continuación también enumera los laboratorios y los códigos de terminología procesal actual (CPT) aplicables¹²,¹³.
Más información se puede encontrar en la sección Lecturas y Recursos.
Interpretación de los Protocolos de Detección
Los resultados de la prueba de detección determinan el estadio de la diabetes en una persona.
Los datos combinados de estudios prospectivos entre niños con múltiples autoanticuerpos de islotes identificaron un riesgo agregado de progresión a diabetes después de 10 años del 69.7 % (intervalo de confianza [IC] del 95 %, 65.1–74.3) en niños con un solo autoanticuerpo en comparación con el 0.4 % en niños sin autoanticuerpos (IC del 95 %, 0.2–0.6)¹⁴.
Un resultado negativo significa que la persona tiene un menor riesgo de desarrollar DT1, mientras que aquellos con ≥2 autoanticuerpos tienen un riesgo significativamente mayor y deben ser monitoreados.
Más específicamente:
- Los niños con riesgo genético de DT1 en estadio 1 con ≥2 autoanticuerpos, normoglucemia y sin síntomas tienen un riesgo del 44 % a 5 años de progresar a estadio 3, un riesgo del 70 % a 10 años y un riesgo de por vida del 100 %.
- El riesgo en el estadio 2 con ≥2 autoanticuerpos y glucosa alterada o disglucemia, pero sin síntomas, es del 75 % a 5 años y del 100 % durante su vida¹,¹⁴.
Limitaciones del Cribado
El cribado tiene limitaciones. No puede proporcionar un cronograma definitivo para el diagnóstico. Además, los resultados pueden causar un aumento de la ansiedad y el estrés psicológico en los pacientes y sus familias, aunque esto puede abordarse con educación y asesoramiento.¹⁵,¹⁶
También existen barreras para los pacientes y sus familias, como el transporte, el miedo, la preocupación por un efecto psicológico negativo basado en los hallazgos y la falta de conocimiento sobre los beneficios del cribado. Las barreras clínicas incluyen el conocimiento del médico sobre el cribado y la renuencia a ofrecerlo, dado el estrés que puede causar a los pacientes y sus familias.¹⁷
Educando a los Pacientes sobre el Cribado
Superar las barreras del cribado requiere mejorar la educación de los estudiantes de medicina y residentes sobre los beneficios del cribado temprano, así como la formación de médicos de atención primaria y endocrinólogos en el asesoramiento a los pacientes y sus familias sobre sus beneficios.
Es importante que los médicos eduquen a las familias sobre la importancia del cribado, utilizando un modelo de toma de decisiones compartida.
Los médicos desempeñan un papel clave en la superación de la renuencia de los pacientes y sus familias al cribado. Aquí hay algunas sugerencias¹⁸:
- Cuando se pregunte sobre el cribado:
- Explique que el riesgo de desarrollar diabetes tipo 1 (DT1) es mayor en individuos con un familiar con DT1 en comparación con aquellos que no tienen antecedentes familiares.
- Hable sobre los beneficios y riesgos de la prueba, incluida la disponibilidad de un agente aprobado por la FDA para ralentizar la progresión de la enfermedad.
- Destaque la reducción significativa del riesgo de cetoacidosis diabética (CAD) con el cribado y las implicaciones a corto y largo plazo de prevenirla.
- Resalte los beneficios de monitorear la enfermedad antes de que aparezcan los síntomas.
- Mencione la posibilidad de participar en ensayos clínicos.
- Recuerde que a través de la red de investigación financiada por los Institutos Nacionales de Salud (NIH), TrialNet, se ofrece información experta gratuita, privacidad asegurada, pruebas de anticuerpos y seguimiento continuo o inscripción en estudios.
Cuando se confirma un resultado positivo fuera de TrialNet u otro estudio de investigación:
- Explique los resultados y sus implicaciones.
- Describa los signos y síntomas de la diabetes.
- Desarrolle un plan para evaluar el riesgo y la progresión de la enfermedad y remita a TrialNet para obtener asesoramiento experto.
- Proporcione recursos para apoyo emocional según sea necesario.
- Discuta la posibilidad de terapias que puedan impactar la progresión de la enfermedad.
- Remita a TrialNet o a un especialista para recibir asesoramiento sobre opciones disponibles y los riesgos y beneficios de las terapias individuales.
Monitoreo Después de una Prueba IAb⁺¹⁹,²⁰
El monitoreo después de una prueba positiva de autoanticuerpos de los islotes (IAb) es crucial. La primera prueba positiva debe confirmarse con una segunda dentro de 3 meses, idealmente en un laboratorio que cumpla con los estándares de rendimiento establecidos por el Programa de Estandarización de Autoanticuerpos de los Islotes (IASP). La prueba estándar de oro para clasificar los estadios de la DT1 es la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG), pero si no está disponible, una medición de glucosa capilar posprandial a las 2 horas después de una comida rica en carbohidratos puede ser suficiente para evaluar la disglucemia.
Las herramientas de monitoreo a largo plazo incluyen la autoevaluación de glucosa en sangre (SMBG), la monitorización continua de glucosa (CGM), una PTOG estándar, glucosa venosa aleatoria, hemoglobina (Hb) A1C y la repetición de pruebas de autoanticuerpos de los islotes. La medición seriada de péptido C estimulado durante una PTOG puede utilizarse para evaluar el deterioro de la función de las células beta y predecir el desarrollo de DT1, lo que podría identificar a individuos que podrían beneficiarse de terapias para prolongar la secreción de insulina.¹⁹
El entorno de atención primaria ofrece una buena opción para el monitoreo, particularmente para aquellos en estadio 1, sin necesidad de derivación hasta que sea clínicamente apropiado.¹⁹ A continuación, se presentan recomendaciones más específicas de monitoreo, así como en la figura de Monitoreo de Individuos IAb⁺ y en la sección de Lecturas y Recursos.
Monitoreo de Niños con IAb⁺ Único¹⁹
- Confirmar el estado persistente de IAb⁺ único y el estado negativo para otros autoanticuerpos después de la primera detección en una segunda muestra, preferiblemente en un laboratorio que cumpla con los estándares del IASP utilizando 2 métodos independientes.
- Monitorear el estado IAb⁺ en niños menores de 3 años cada 6 meses durante 3 años, luego anualmente durante 3 años más. El monitoreo metabólico debe incluir glucosa venosa o capilar aleatoria y valores de HbA1C con la misma frecuencia. Si no hay progresión, suspender el monitoreo de autoanticuerpos y metabólico y asesorar sobre el riesgo de enfermedad clínica.
- Monitorear el estado IAb⁺ anualmente durante 3 años en niños de 3 años o más con la primera prueba positiva. Si no hay progresión después de 3 años, suspender el monitoreo de autoanticuerpos y metabólico y asesorar sobre el riesgo de enfermedad clínica.
- Proporcionar educación enfatizando los síntomas potenciales y la concienciación sobre la DT1 a las familias de niños que revertieron a seronegativos durante el monitoreo de autoanticuerpos o que no progresaron.
Monitoreo de Niños con Múltiples IAb⁺¹⁹
- Confirmar el estado persistente de múltiples IAb⁺ después de la primera detección en una segunda muestra, preferiblemente en un laboratorio que cumpla con los estándares del IASP utilizando 2 métodos independientes.
- Medir HbA1C y glucosa venosa o capilar en niños con estadio 1 de DT1 cada 3 meses para los menores de 3 años; al menos cada 6 meses para niños de 3 a 9 años; y al menos cada 12 meses para niños mayores de 9 años.
- Un CGM de 10 a 14 días puede utilizarse periódicamente para monitorear el metabolismo de la glucosa con una frecuencia similar a la medición de HbA1C.
Un cambio longitudinal en HbA1C de ≥10% desde la fecha de confirmación de autoanticuerpos de los islotes puede indicar disglucemia y progresión de la enfermedad, lo que requiere una PTOG para evaluar el estadio de la DT1.
Las personas con DT1 en estadio 2 confirmado deben ser seguidas por un especialista.
Monitoreo de Adultos
Monitoreo de Adultos con un Solo IAb⁺¹⁹
- Confirmar el estado persistente de IAb⁺ único después de la primera detección en una segunda muestra, preferiblemente en un laboratorio que cumpla con los estándares de IASP y utilizando dos métodos independientes.
- Considerar el monitoreo metabólico anual si existen factores de riesgo adicionales, incluidos un familiar de primer grado con DT1, riesgo genético elevado, disglucemia o antecedentes de hiperglucemia por estrés.
- No se requiere monitoreo de DT1 para aquellos con positividad transitoria de un solo autoanticuerpo de islotes que revierten a ser seronegativos. La detección de diabetes en este grupo de adultos debe seguir las pautas estándar de atención para la diabetes tipo 2.
Monitoreo de Adultos con Múltiples IAb⁺¹⁹
- Confirmar el estado persistente de múltiples IAb⁺ después de la primera detección en una segunda muestra, siguiendo la «regla de los dos» y preferiblemente utilizando dos métodos independientes. Si no es posible una confirmación con dos pruebas, una única prueba de sangre positiva para múltiples autoanticuerpos de islotes identifica a una persona con suficiente riesgo para el monitoreo metabólico.
- Proporcionar a todos los adultos con múltiples IAb⁺ medidores de glucosa (SMBG) y tiras para su uso durante una enfermedad o si presentan síntomas.
- Monitorear el estado glucémico en adultos con DT1 en etapa 1 y normoglucemia mediante HbA1C cada 12 meses como parte de las visitas rutinarias de atención primaria.
- El monitoreo metabólico cada 2 años puede ser suficiente si la normoglucemia se extiende hasta 5 años.
Monitoreo de Adultos con DT1 en Etapa 2 Confirmada¹⁹
- Monitorear el estado metabólico utilizando HbA1C cada 6 meses junto con uno de los siguientes: monitoreo continuo de glucosa (CGM) ciego (aplicado e interpretado por un profesional de salud capacitado); mayor frecuencia de SMBG; o glucosa plasmática a las 2 horas después de una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 g (OGTT).
- Un cambio longitudinal en HbA1C de ≥10% desde la fecha de confirmación de autoanticuerpos de islotes puede indicar disglucemia y progresión de la enfermedad, lo que requiere una OGTT para evaluar la etapa de DT1 y determinar la elegibilidad para la terapia.
- Considerar el monitoreo de péptido C si ocurre disglucemia o hiperglucemia cuando el diagnóstico de DT1 o DT2 no está claro. Un nivel de péptido C ≤0.20 nmol/l con IAb⁺ puede estar asociado con DT1 en lugar de DT2, pero no es absoluto, y muchos adultos con DT1 presentan niveles de péptido C superiores a este umbral. Los niveles de péptido C también pueden ser falsamente bajos en hipoglucemia (<70 mg/dL), después del ayuno, o en hiperglucemia crónica severa o cetoacidosis diabética (DKA).
La figura a continuación resalta las recomendaciones actuales para el monitoreo de individuos con IAb⁺.
Educación y Apoyo Psicosocial Durante el Monitoreo¹⁹,²⁰
Las personas con pruebas IAb⁺ requieren educación continua y apoyo psicosocial mientras continúan siendo monitoreadas. La mayoría de estos servicios se brindarán en el ámbito de la atención primaria, pero es responsabilidad de todos los profesionales de salud involucrados en el monitoreo y la atención de individuos en cualquier etapa del DT1.¹⁹,²⁰
Educación y Apoyo Psicosocial Durante el Monitoreo¹⁹,²⁰
- Brindarse en el momento de un cribado positivo de autoanticuerpos; en el diagnóstico de cada etapa; anualmente para revisión y mantenimiento; y durante las transiciones de vida.
- Acompañar la implementación de todos los planes de monitoreo, incluyendo pruebas de glucosa en el hogar y cualquier dispositivo de monitoreo.
- Ser cultural, lingüística y socioeconómicamente adecuada.
- Abordar temas e intensidad según la etapa de DT1 y el riesgo de progresión, incluyendo los riesgos y beneficios de las terapias de intervención. También debe ser accesible, atractiva y centrada en la persona, considerando las necesidades de desarrollo, sociales, emocionales, culturales y lingüísticas del individuo y/o su familia.
Apoyo Psicosocial
Los clínicos deben evaluar el funcionamiento emocional, cognitivo y conductual de las personas en riesgo o con etapas tempranas de DT1, así como de sus familiares, incluyendo ansiedad, percepción del riesgo y cambios de comportamiento. Esto incluye:
- Preguntar a la persona en riesgo y/o a sus familias/cuidadores cómo se sienten al recibir la noticia sobre sus resultados de prueba. Utilizar preguntas orientadoras y cuestionarios estandarizados y validados.
- Indagar sobre sus necesidades actuales, particularmente en cuanto a afrontamiento, en cada visita de monitoreo.
- Integrar la atención psicológica en las visitas médicas de rutina, si es posible, proporcionada por profesionales con formación específica en diabetes.
Referencias
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